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Attestation de déplacement dérogatoire à télécharger PDF

Une semaine après le début du confinement en France, de nouvelles mesures ont été annoncées pour lutter contre la propagation du Covid-19.

Le nouveau dispositif prévoit des mesures plus restrictives limitant les libertés d’aller et venir et de réunion.

Un nouveau formulaire d’attestation dérogatoire a été mis en ligne par le gouvernement dans la soirée du 24 mars.

Cette nouvelle attestation comprend désormais sept motifs de sorties au lieu de cinq dans sa version initiale.  

Autre modification majeure : Désormais, les personnes souhaitant sortir de leur domicile devront également indiquer l’heure précise de sortie du domicile sur leur attestation de déplacement.

Les sanctions en cas de violation du dispositif ont également été durcies.

Afin de présenter un document dans les règles et de vous déplacer en toute légalité, vous pouvez télécharger le modèle d’attestation de déplacement dérogatoire disponible directement en ligne.

Qu’est-ce que l’attestation de déplacement dérogatoire ?

L’attestation de déplacement dérogatoire est un document obligatoire à présenter aux forces de l’ordre sur demande de celles-ci pour tout déplacement hors de votre domicile.

Les mesures prises par le Président de la République sont claires : pour réduire au maximum les contacts et la propagation de l’épidémie du virus COVID-19, les français ont le devoir et l’obligation de rester au maximum chez eux et de se déplacer le moins possible.

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Quels sont les déplacements autorisés pendant le dispositif de confinement ?

Pendant toute la durée du confinement, seuls certains déplacements justifiés au moyen de l’attestation de déplacement dérogatoire sont autorisés.

Ces exceptions de circulation sont prévues par l’article 1er du décret n°2020-260 du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus covid-19 modifié par le décret n°2010-279 du 19 mars 2020.

Il s’agit des cas suivants :

  • Déplacements entre le domicile et le travail lorsque ces déplacements sont indispensables et lorsque le télétravail est impossible ou lorsque ces déplacements professionnels ne peuvent être différés (ex : travailleurs non salariés qui ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur) ;


  • Déplacements pour acheter des fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et pour faire des courses / achat de première nécessité dans les commerces de proximité autorisés (ex : supermarché, supérette, boulangerie, boucherie, etc.). Cela comprend les acquisitions à titre gratuit (ex : distribution de denrées alimentaire) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces ;


  • Déplacements pour consultation et soins ne pouvant être assurés à distance par téléconsultation et soins des patients atteints d’une affection de longue durée (ex : consultation chez un médecin, achat de médicaments en pharmacie, etc.) ;


  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants à la condition stricte de respecter les gestes barrières ;


  • Déplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés soit à l’activité physique individuelle (ex : pour aller marcher ou courir à l’exclusion de tout rassemblement et pratique sportive collective), soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie ;

  • Convocation judiciaire ou administrative ;

  • Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative ;


Seuls ces 7 motifs de déplacements sont donc autorisés pendant toute la durée du confinement.

Important : S’il y a lieu, les personnes justifiant leur déplacement par l’une de ces exceptions doivent se munir lors de leur déplacement hors de leur domicile d’un document leur permettant de justifier que le déplacement est considéré entré dans le champ de l’une de ces exceptions.

Pour rappel, l’arrêté du 15 mars 2020 complétant l’arrêté du 14 mars 2020 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus Covid-19, seuls les commerces suivants peuvent rester ouverts :

  • Entretien et réparation de véhicules automobiles, de véhicules, engins et matériels agricoles
  • Commerce d’équipements automobiles
  • Commerce et réparation de motocycles et cycles
  • Fourniture nécessaire aux exploitations agricoles
  • Commerce de détail de produits surgelés
  • Commerce d’alimentation générale
  • Supérettes
  • Supermarchés
  • Magasins multi-commerces
  • Hypermarchés
  • Commerce de détail de fruits et légumes en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de viandes et de produits à base de viande en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de poissons, crustacés et mollusques en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de pain, pâtisserie et confiserie en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de boissons en magasin spécialisé
  • Autres commerces de détail alimentaires en magasin spécialisé
  • Les distributions alimentaires assurées par des associations caritatives
  • Commerce de détail de carburants en magasin spécialisé
  • Commerce de détail d’équipements de l’information et de la communication en magasin spécialisé
  • Commerce de détail d’ordinateurs, d’unités périphériques et de logiciels en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de matériels de télécommunication en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de matériaux de construction, quincaillerie, peintures et verres en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de journaux et papeterie en magasin spécialisé
  • Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé
  • Commerce de détail d’articles médicaux et orthopédiques en magasin spécialisé
  • Commerce de détail d’aliments et fournitures pour les animaux de compagnie
  • Commerce de détail alimentaire sur éventaires et marchés
  • Vente par automates et autres commerces de détail hors magasin, éventaires ou marchés n. c. a.
  • Hôtels et hébergement similaire
  • Hébergement touristique et autre hébergement de courte durée lorsqu’il constitue pour les personnes qui y vivent un domicile régulier
  • Terrains de camping et parcs pour caravanes ou véhicules de loisirs lorsqu’ils constituent pour les personnes qui y vivent un domicile régulier
  • Location et location-bail d’autres machines, équipements et biens
  • Location et location-bail de machines et équipements agricoles
  • Location et location-bail de machines et équipements pour la construction
  • Activités des agences de placement de main-d’œuvre
  • Activités des agences de travail temporaire
  • Réparation d’ordinateurs et de biens personnels et domestiques
  • Réparation d’ordinateurs et d’équipements de communication
  • Réparation d’ordinateurs et d’équipements périphériques
  • Réparation d’équipements de communication
  • Blanchisserie-teinturerie
  • Blanchisserie-teinturerie de gros
  • Blanchisserie-teinturerie de détail
  • Services funéraires
  • Activités financières et d’assurance

Quand et combien de fois faut-il établir une attestation de déplacement obligatoire ?

L’attestation de déplacement dérogatoire n’est valable que pour un déplacement spécifique et ne pourra justifier que le déplacement qu’elle prévoit.

Vous devez donc rédiger une attestation pour chacune de vos sorties (ex : une attestation pour aller faire vos courses, une autre pour aller marcher et promener votre animal de compagnie, une autre pour aller voir une personne en difficulté, etc.).

Il n’est donc pas possible d’utiliser une attestation de déplacement plusieurs fois même si le motif est le même de jour en jour.

Important : La nouvelle attestation comprend désormais obligatoirement l’heure de sortie du domicile.

Vous devez donc renseigner avec précision l’heure à laquelle vous sortez de votre domicile.


Ainsi, par exemple, si vous sortez de votre domicile pour faire du sport, les forces de l’ordre pourront vérifier que votre sortie n’excède pas 1 heure.

Afin de vous faciliter à l’accès à l’attestation obligatoire exigée pour tout type de déplacement, QIIRO met à votre disposition le lien de téléchargement immédiat.

Comment établir l’attestation de déplacement dérogatoire ?

L’attestation dérogatoire peut être téléchargée directement en ligne avant d’être imprimée puis complétée.

Si vous n’avez pas d’imprimante, il est également possible de rédiger l’attestation de déplacement dérogatoire sur papier libre.

Pour ce faire, vous pouvez simplement recopier de façon manuscrite tous les éléments de l’attestation disponible en ligne et indiquer le motif de votre déplacement.

Comment remplir l’attestation de déplacement dérogatoire ?

L’attestation précise d’abord que le déplacement est justifié en application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

La personne qui souhaite se munir de ce document est ensuite invitée à renseigner son identité (Civilité, Nom, Prénom, Naissance, Domicile).

Il y a 7 cases correspondant aux sept motifs de déplacements autorisés. Vous devez alors cocher le motif pour lequel vous souhaitez vous déplacer.

Enfin, vous devez renseigner la date et le lieu et signer l’attestation.

Vous ne pouvez pas imprimer le document ? Recopier simplement le texte ci-dessous et adaptez le à votre situation :

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e) ... Né(e) le ... À ……….. Demeurant ... certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé par en application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.
  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
  • Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.
  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
  • Convocation judiciaire ou administrative.
  • Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

Fait à ................................., le......../......../2020 à ………h……….

(signature).

Quels sont les autres justificatifs permettant de circuler ?

L’attestation de déplacement est avant tout un document permettant de faciliter le contrôle des forces de l’ordre face aux mesures prises par le Gouvernement contre la crise sanitaire.


C’est la raison pour laquelle, autre que l’attestation de justificatif officielle, d’autres documents peuvent justifier vos déplacements.  


Ainsi, outre l’attestation de déplacement dérogatoire, les autres justificatifs qui peuvent permettre aux personnes de circuler dans un cadre régulier sont notamment :


  • Certaines cartes professionnelles : cartes de médecin, d’infirmier, de presse, etc.

  • Attestation d’employeur.

Quelle sanction en cas de déplacement en l’absence d’attestation de déplacement dérogatoire ?

Tout déplacement hors du domicile peut faire l’objet d’un contrôle des forces de l’ordre.


Ces mesures de contrôles des déplacements ayant été prises contre la propagation du virus et dans le cadre de mesures exceptionnelles, des sanctions exceptionnellement mises en place par le Gouvernement ont été établies.


Ainsi, chaque français a l’obligation, à l’occasion de ces contrôles, de fournir une attestation dérogatoire.


À défaut de présentation d’une attestation, les personnes s’exposent à une contravention :


Les infractions aux règles de circulation sont sanctionnées par une amende de 135 euros.


En cas de récidive de sortie non autorisée dans les 15 jours suivant la première infraction, l’amende est portée à 1 500 euros.

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